Krajský úřad Jihočeského kraje
odbor dopravy a silničního hospodářství, tel. 386 720 135, fax 386 359 050
U Zimního stadionu 1952/2 
370 76  České Budějovice 
čj:                                                                                          dne :
Žádost o vydání rozhodnutí o povolení
zvláštního užívání komunikace
podle § 25 (odst. 6) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích , 
ve znění pozdějších předpisů,
a § 40 odst. 5 vyhlášky 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích

pro umístění a provozování reklamního zařízení na pozemku silnice I.třídy
podle § 25 (odst. 6 písm c) bod 1.) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích , 

ŽADATEL 
a) je-li jím fyzická osoba
    jméno a příjmení.......................................................................................................………………………….…….
    adresa  ....................................................................telefon:...................................................……….……….…….
    datum narození :……………………………
b)  je-li jím právnická osoba
     obchodní jméno  .......................................................................................................……………………….………
     sídlo  .........................................................................................................................…………………….…………
     IČO  .............................       tel.:……………………… e-mail:…………………………………………

Ve věci zastoupený (název, přesná adresa - vyplňuje se pouze pokud se nechá žadatel v řízení 
zastupovat  a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem)
...........................................................................................................................................………………….

...........................................................................................................................................………………….

REKLAMNÍ ZAŘÍZENÍ MÁ BÝT  UMÍSTĚNO A  PROVOZOVÁNO:

*na silnici I.třídy č.

*na silničním pomocném pozemku (odpočívka apod.)

Přesné označení místa umístění: 

obec, k.ú.: .......................................................       okres:................................……….

v km ………………………… ve směru jízdy:   od ...................………  do ……………………….

nejbližší vzdálenost reklamního zařízení od osy komunikace …………..metrů 

způsob zabezpečení proti možnému střetu vozidel s konstrukcí reklamního zařízení: 

......................................................................................................................................…………
elektrické osvětlení reklamního zařízení:   ano*   ne *
*nehodící se škrtněte

V…………. ……………..dne ...........................                           podpis a razítko

ODPOVĚDNÁ OSOBA 

Příjmení, jméno …………………………………………………………………………………………………………..

adresa ………………………………………………………………………………………………………………………

	datum narození ………………………………………Telefon ………………………………
 PŘÍLOHY ŽÁDOSTI
•	stanovisko majetkového správce komunikace, tj. Ředitelství silnic a dálnic ČR, Správy České Budějovice
•	stanovisko Policie ČR, Krajské ředitelství policie Jihočeského kraje, Plavská 2, (pošt.přihrádka 126), 370 74 České Budějovice, tel. 974 221 259
•	přehledná situace s vyznačením požadovaného umístění reklamního zařízení  a s uvedením vzdálenosti reklamního zařízení od osy silnice (M 1:50000 – 20000, např. silniční mapa) 
•	okótovaný zákres umístění poutače 
•	návrh reklamního poutače s okótovanými rozměry a vzdáleností od osy komunikace a hranic pozemků                   ( případně i fotografie)
•	výpis z obchodního rejstříku (postačí neověřená kopie) je-li žadatelem právnická osoba
•	plná moc v případě, kdy za žadatele žádá jiná osoba
•	kopie složenky či bankovního převodu, kterou se prokazuje uhrazení správního poplatku 
na účet Krajského úřadu Jihočeského kraje č. 199783021/0300, variabilní symbol 101361, konstantní symbol               
0308. Správní poplatek lze uhradit též v pokladně Krajského úřadu Jihočeského kraje.

EXTRAVILÁN – NEZASTAVĚNÉ ÚZEMÍ
PŘÍPADNĚ  PRŮJEZDNÉ ÚSEKY, KTERÉ NEJSOU OHRANIČENY SILNIČNÍM OBRUBNÍKEM
        
UPOZORNĚNÍ :
•	Dle § 2 zákona č.634/2004 Sb.,o správních poplatcích, položky sazebníku č. 36, písm. a), podléhá vydání předmětného rozhodnutí správnímu poplatku, ve výši  1000,-Kč.
•	Žádost o vydání rozhodnutí doložte zdejšímu odboru min. 4 týdny před tím, než budete žádat stavební úřad o povolení reklamního poutače a to vzhledem ke stanovení správních lhůt (§§ 39, 40 zákon                   č. 500/2004 Sb. správní řád).
•	V souladu s § 25 odst. 5 cit. zákona č. 13/1997 Sb., může silniční správní úřad povolit umístění poutače nejdéle na dobu pěti let.
 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
S vydáním rozhodnutí o povolení zvláštního užívání komunikace podle § 25 odst. 6 písm. c) zákona č. 13/1997 Sb.,                 o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů a podle § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích pro umístění a provozování reklamního zařízení  NA  POZEMKU SILNICE I.TŘÍDY*
Stanovisko Ředitelství silnic a dálnic ČR,Správy Č.Budějovice,
Lidická 49/110, 370 44 Č.Budějovice

Čj.:			                                      Dne:			       Vyřizuje:
dle podané žádosti   *souhlasíme  –  nesouhlasíme  za podmínek: ** 

	Dne:                                                                                               razítko + podpis oprávněného zástupce	
  -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stanovisko Policie ČR,  Krajské ředitelství policie Jihočeského kraje

Čj.:			                                      Dne:			      Vyřizuje:
dle podané žádosti  souhlasíme – nesouhlasíme za podmínek: ** 

Dne:                                                                   		              razítko + podpis oprávněného zástupce 
* nehodící se škrtnout **při nedostatku místa na této žádosti uveďte  samostatně v příloze